Inclusie-/exclusiecriteria bij aanmelding

U wilt een cliënt aanmelden bij Woonvoorziening De Woonvoorziening De Brug. Om voor plaatsing in aanmerking te komen dient de kandidaat te voldoen aan onze plaatsingscriteria. We verzoeken u vriendelijk om de onderstaande gegevens in te vullen en te ondertekenen. Op basis van de door u verstrekte gegevens bepalen wij of de door u aangemelde kandidaat eventueel in aanmerking komt voor plaatsing binnen onze woonvoorziening. Indien van toepassing zal er een afspraak worden gemaakt voor een eerste kennismaking.

Verwijzende instantie*

Contactpersoon*

Telefoon*

E-mailadres*

Naam cliënt*

BSN-nummer*

Telefoon*

E-mailadres*

Huidig verblijfsadres*

Postcode*

Woonplaats*

Inclusiecriteria

Cliënt beschikt over de volgende indicatie (svp aanvinken wat van toepassing is)

Zorgzwaarte/type*

van Wmo Beschermd Wonen

Zorgzwaarte/type*

van Wmo Beschermd Thuis

Zorgzwaarte/type*

van Wmo Ambulante Begeleiding

Zorgzwaarte/type*

van WLZ

De volgende situatie is op de cliënt van toepassing

Ruimte voor opmerkingen/aanvullingen

Exclusiecriteria

Ruimte voor opmerkingen/aanvullingen

(Wanneer tijdens het verblijf van een cliënt een van de onderstaande exclusiecriteria zich voordoet, dan kan dit een reden zijn om de woonbegeleidingsovereenkomst door Woonvoorziening De Brug alsnog en per direct te ontbinden. De cliënt wordt hiervan schriftelijk op de hoogte gebracht).

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.