U wilt een cliënt aanmelden bij Woonvoorziening De Woonvoorziening De Brug. Om voor plaatsing in aanmerking te komen dient de kandidaat te voldoen aan onze plaatsingscriteria. We verzoeken u vriendelijk om de onderstaande gegevens in te vullen en te ondertekenen. Op basis van de door u verstrekte gegevens bepalen wij of de door u aangemelde kandidaat eventueel in aanmerking komt voor plaatsing binnen onze woonvoorziening. Indien van toepassing zal er een afspraak worden gemaakt voor een eerste kennismaking.Datum aanmelding*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Verwijzende instantie* Contactpersoon* Telefoon*E-mailadres* Naam cliënt* Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920BSN-nummer*Telefoon*E-mailadres* Huidig verblijfsadres* Postcode* Woonplaats* Inclusiecriteria Cliënt beschikt over de volgende indicatie (svp aanvinken wat van toepassing is)Soort indicatie* Wmo Beschermd Wonen Wmo Beschermd Thuis Wmo Ambulante Begeleiding WLZ Zorgzwaarte/type*van Wmo Beschermd Wonen Datum*van Wmo Beschermd WonenDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Zorgzwaarte/type*van Wmo Beschermd Thuis Datum*van Wmo Beschermd ThuisDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Zorgzwaarte/type*van Wmo Ambulante Begeleiding Datum*van Wmo Ambulante BegeleidingDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Zorgzwaarte/type*van WLZ Datum*van WLZDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 De volgende situatie is op de cliënt van toepassingCliënt is clean (abstinent van niet gedoogde middelen)* Ja Nee Gedeeltelijk Cliënt is sober (geen/beperkt alcoholgebruik)* Ja Nee Gedeeltelijk Cliënt heeft het vermogen zich persoonlijk te ontwikkelen* Ja Nee Gedeeltelijk Cliënt is bereid zich in te zetten voor vergroting van zijn zelfredzaamheid* Ja Nee Gedeeltelijk Cliënt is bereid zich te conformeren aan de regels die gelden voor verblijf bij Woonvoorziening De Brug* Ja Nee Gedeeltelijk Hidden Ruimte voor opmerkingen/aanvullingen ExclusiecriteriaIn onderstaande situatie wordt de kandidaat direct afgewezen. Cliënt vertoont een actueel psychiatrisch beeld met (kans op) gevaar voor zichzelf en/of zijn/haar omgeving Er is sprake van suïcidaliteit Er is sprake van een actuele drugsverslaving Er is sprake van een actuele alcoholverslaving Er is sprake van delinquent gedrag (zedendelict, geweldpleging, diefstal, vernieling, heling) waardoor cliënt in aanraking is (of is geweest) met justitie Er is sprake van (of kans op) agressie/geweld Ruimte voor opmerkingen/aanvullingen(Wanneer tijdens het verblijf van een cliënt een van de onderstaande exclusiecriteria zich voordoet, dan kan dit een reden zijn om de woonbegeleidingsovereenkomst door Woonvoorziening De Brug alsnog en per direct te ontbinden. De cliënt wordt hiervan schriftelijk op de hoogte gebracht).Waarheid invullen* Hiermee verklaar ik dat de ingevulde gegevens naar waarheid zijn ingevuld.*EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
